2016-04-08 16:55来源:中国妇产科网作者:陈建明(武警广东省总队医院妇产科)浏览量:51915 近年来,低分子肝素(LMWH)在妇产科疾病、生殖及复发性流产中的应用日益增多,尤其是在复发性流产保胎中使用频繁。低分子肝素的抗凝功能让很多未曾使用过该药的同行甚为忧虑,担心用药后造成母体和/或胚胎出血。为了让更多的同行学会正确使用低分子肝素,我将低分子肝素在妇产科、生殖及复发性流产中的使用做了简述,每种病症都注明具体用药方法和疗程。希望本文能起到抛砖引玉、融会贯通的效果。 一、血栓前状态 因持续高血凝状态而导致的血栓形成风险增加称为血栓前状态(prethrombotic state,PTS),又称为易栓症。这种血栓前状态不一定发生血栓性疾病,但可能选择性影响子宫胎盘循环而导致胎盘发生微血栓,形成胎盘纤维沉着、胎盘梗死灶,从而引起胚胎缺血缺氧,最终导致胚胎发育不良或流产。妊娠期发生血栓前状态的患者复发性流产(RSA)发生率很高。 PTS不是一种疾病,不能预示血栓栓塞性疾病或病理过程即将发生、何时发生或必然发生,但在一定条件或诱因下有利于血栓栓塞性疾病的发生,导致深静脉血栓形成,血栓脱落可引起肺动脉栓塞,严重者造成孕产妇死亡。 易栓症分为获得性易栓症和遗传性易栓症。前者主要指抗磷脂综合征(APS)、获得性高同型半胱氨酸血症以及机体存在各种引起血液高凝状态的疾病等。后者主要包括蛋白S(PS)缺陷症、蛋白C(PC)缺陷症、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)缺陷、FV Leiden突变、凝血酶原G20210A变异、高同型半胱氨酸血症及亚甲基四氧叶酸还原酶基因突变等。 1、抗血小板药物 阿司匹林0.05-0.1/d;或波立维75mg/d;或磺吡酮0.2、tid;或双嘧达莫25-50mg,tid;或噻氯匹定0.25,每日1-2次。以上药物单独使用或与阿司匹林联合使用。 2、低分子肝素 预防性用药:排卵后即开始低分子肝素治疗,帮助定植、胎盘形成,每天注射低分子肝素1支,如依诺肝素4000U或速碧林4100U或达肝素5000U。根据文献报道有多种方法。 ①持续用到产后6周; ②D-二聚体(DD)降至正常后继续用药2周停药; ③妊娠12周停用; ④孕23周评
导语:门诊很多患者拿到检查单“HPV阳性”,觉得自己离宫颈癌也不远了,恨不得立刻就接受治疗,将HPV病毒彻底根除。 且慢!莫慌! 感染了HPV固然麻烦,但是它其实没那么可怕,你离宫颈癌还远着呢!不信的话,就让我们摆事实讲道理。 不是所有的HPV都会导致宫颈癌 HPV是一种球形DNA病毒的统称,它包含130多种亚型。根据HPV持续感染与宫颈癌的密切关系,科学家们将HPV分为高危型与低危型。 高危型:有13种基因型的HPV(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68)持续感染可以导致宫颈癌变。 低危型:大部分HPV类型不会引起宫颈癌,故称之为低危。 由此可见,并不是所有的HPV病毒都会导致宫颈癌。 感染了HPV,要不要吃药? 很多HPV阳性患者会问,感染了HPV病毒要怎么治疗?要吃什么药? 从国际的指南和研究的数据来看,目前国际上并没有发现有针对HPV治疗的特效药,因此,并不推荐对HPV病毒的携带状态进行治疗。 目前,HPV感染的治疗原则是:治病不治毒! 即为:对于没有肉眼或病理学证实的病灶,是根本不需要治疗的。换言之,只有当出现了肉眼可见病灶(如尖锐湿疣)或者病理证实有病变发生(如宫颈癌前病变CIN),才需要治疗。 总而言之,与其依靠药物治疗,不如增强自身免疫力,依靠自身的免疫系统来消灭HPV病毒。
什么叫HPV? HPV是人乳突状病毒的英文缩写,为小型环状DNA病毒,是性传播疾病最常见的病原体,可分为130多个亚型,与人体健康有关的主要是HPV1、2、6、11、16、18、31、33及35型。 二 HPV是怎么传播的? 主要通过性活动传播,包括与感染者肛交、口交,也可通过皮肤密切接触传播。刚开始感染并无症状和体征,症状或体征大多在感染数年后才出现,所以要确定初次感染的时间极为困难。 三 HPV感染常见吗? 对全球细胞学正常人群的流行病学调查表明,宫颈HPV感染率波动在6.1%~33.5%,平均为10%。我国尚无大规模的HPV流行病学数据,仅有的数据提示,国内部分地区普通人群的HPV感染率在10%~14%,女性感染高峰期在18-28岁。 大多数HPV感染为一过性,80%的感染者在6-8个月内清除,但35岁以上感染者中有10-15%表现为长期感染,是影响健康的重要因素。 四 HPV感染主要会引起哪些健康问题? 与HPV感染相关的健康问题主要是生殖器疣和宫颈癌。 HPV感染与5.2%的肿瘤相关,其中HPV感染是宫颈癌发病的始发因素和必要因素,HPV16、18型与70%的宫颈癌有关,16型多见于宫颈鳞癌,HPV18多见于宫颈腺癌。HPV6、11型与90%的生殖器疣有关。 在美国,在开展接种HPV疫苗之前每年因HPV感染引起的男女生殖器疣的发病人数是34-36万,即,约100个有性生活的成人中就有1个因HPV感染引起生殖器疣;每年与HPV感染相关的癌症发病人数女性17600,男性9300。 五 HPV可以引起哪些癌症? HPV主要可以引起宫颈癌,也可引起其他部位的癌肿,包括外阴、阴道、阴茎或肛门,还可引起咽喉癌。癌症的发生一般在感染HPV数年后发生。引起生殖器疣和引起癌肿的HPV亚型各不相同。 目前尚无法预测HPV感染者是否一定会发生相关的健康问题,但毫无疑问,免疫功能低下者(例如艾滋病患者)更易发生宫颈癌、生殖器疣等健康问题。 六 什么是高危型和低危型HPV? 2012年国际癌症研究机构(International Agency for Research on Cancer,IARC)根据HPV的致癌性,将HPV分为高危型和低危型。 高危型HPV为16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58和59型,长期感染可引起宫颈癌、口腔癌、直肠癌或咽喉癌;低危型HPV为6、11、42、43、44型,感染后可引起肛门皮肤及男性外生殖器、女性大小阴唇、尿道口、阴道下段的外生性疣类病变和低度子宫颈上皮内瘤。 七 如何预防HPV感染以及可能出现的健康问题? HPV疫苗接种在一定程度上可预防HPV感染,降低宫颈癌的发生率。HPV疫苗接种在西方国家较为普及,在我国尚为普及。美国疾控中心和美国妇产科学会推荐9~26岁女性接受疫苗接种,全程3剂,第1剂接种后,分别于1月、6月再接种第2剂和第3剂。 每次性生活正确使用乳胶安全套可以降低HPV的感染风险,但安全套并不能覆盖所有感染部位,所以安全套的使用并不保证绝对不感染。 八 如何知道自己有无HPV感染? 对病变组织、粘液或分泌物采用PCR技术进行HPV DNA检测和分型是目前临床上最常用的诊断技术。 其他检查方法有,血清HPV抗体检测、病变组织免疫组化染色的HPV抗原检测等。 HPV筛查试验仅推荐使用于30岁以上女性的宫颈癌筛查,不推荐使用于30岁以下的女性。男性也不推荐做HPV筛查试验。 九 HPV所致的生殖器疣有哪些表现? 生殖器疣通常出现在阴茎或肛门周围生殖器区域,表现为一个小肿块或肿块,大小不等,可凸起或扁平(扁平疣),或呈花椰菜状(尖锐湿疣)。 疣可自行消失,或保持不变,或外形增大数量增多。医生通过视诊即可做出诊断。疣治疗后可以复发。与疣相关的HPV亚型感染不会引起癌症发生。 十 HPV阳性者如何筛查宫颈癌? 规范的做法是,第一步,进行宫颈脱落细胞学检查(TCT或LCT),常与HPV同时检测;第二步,进行阴道镜检查;第三步,对阴道镜检查发现有问题的部位取活检,进行病理学分析。这就是标准的宫颈癌诊断“三阶梯步骤”。 十一 宫颈癌的筛查有年龄要求吗? 2012年ACS/ASCCP/ASCP宫颈癌预防及早期诊断筛查指南建议,宫颈癌筛查应在21岁开始。 21~29岁女性,每3年进行一次细胞学检查;30-65岁每5年进行一次细胞学和HPV联合检查,或每3年一次细胞学检查;65岁以上者若以往正常,可不再检查。 十二 对HPV感染如何治疗? 对病毒本身无特殊治疗,治疗仅针对因HPV感染所致的健康问题。 生殖器疣由医生判断是否需要治疗。治疗者可选择药物治疗;不治疗者,疣本身可能自行消失、也可能保持不变、也可能在外形或数量上会有增加。 宫颈癌前期应予治疗。在发展为癌之前,女性应常规接受巴氏试验检查并认真随访。预防始终优于治疗。
有实验对母乳喂养儿和奶粉喂养儿进行长达3个月的喂养对比,发现母乳喂养儿便秘发生率为6%,采用常见市售配方奶粉喂养的婴儿则高达42%[1]。发生便秘的原因之一即是食物成分吸收的不完全,而母乳能使婴儿完整利用营养素,其中特殊的蛋白质、脂肪和碳水化合物功不可没。 蛋白分子“小” 由于和母乳蛋白质组成有区别,以牛奶为基础生产的奶粉中需要额外加入乳清蛋白来模拟母乳中乳清蛋白和酪蛋白60:40的比例,使易吸收的乳清蛋白代替易在胃内形成凝块的酪蛋白,占据蛋白质中的优势地位[2]。而事与愿违的是,传统配方奶粉因经过多次反复高温加热,乳清蛋白的分子结构其实已经变“大”,吸收利用率已大幅下降[3]。 这一后果主要归结于乳清蛋白在高温下发生的糖化反应及聚合反应。糖化反应中,牛奶乳糖将与乳清蛋白结合,在某些特定结构域产生糖苷键连接,需要对应的糖苷酶识别才能完全降解;因人体消化系统中缺乏识别常见糖苷键的糖苷酶,这些结构改变的蛋白难以消化完全[4]。聚合反应下,乳清蛋白加热变性后多肽链去折叠,与酪蛋白形成交联的“大”分子蛋白质[5],令乳清蛋白的吸收优势完全丧失。配方奶粉热加工温度越高、时间越长,这两类反应就越剧烈[6]。 母乳作为天然的食物,无需加热即可食用,自然也就避免了糖化与聚合反应的发生。配方奶粉由于必须要经过加热杀菌、喷雾干燥等环节,或多或少都将受到两类反应的影响。如果配方奶粉采用优质奶源,尽量缩短牧场到工厂的运送时间,并以4℃全程冷链运输,将原料奶中的微生物数量限制在最低,就能够以温和热加工工艺进行处理,鲜奶至罐装一次成粉,减少加热步骤,保留更多的天然“小”分子蛋白,令婴幼儿不易上火、不易便秘。 一次热加工“小”分子蛋白与多次热加工“大”分子蛋白吸收比较 脂肪结构好 母乳中含有3%-4.5%的脂类,其中95%以上为甘油三酯,由不同种类的脂肪酸酯化于三酰甘油sn-1、sn-2、sn-3三个结合位点上形成。棕榈酸是母乳中最重要的饱和脂肪酸,其中约有70%~75%的棕榈酸酯化在三酰甘油的sn-2位上,也称为OPO结构脂,即sn-1、sn-3位为不饱和脂肪酸或中、短链脂肪酸,sn-2位为棕榈酸。由于脂肪酶的专一性,在小肠中,sn-1、sn-3位三酰甘油在脂肪酶的直接作用下形成游离的脂肪酸,而sn-2位的脂肪酸则与三酰甘油一起,以单甘酯形式被吸收。也就是说,棕榈酸不会被脂肪酶分解成游离脂肪酸,而是以sn-2单甘酯的形式被吸收利用,避免了游离棕榈酸与肠道内钙离子形成难溶钙皂,使大便结块变硬[7]。 然而,传统配方奶粉完全采用植物油作为脂肪来源,棕榈酸主要处于sn-1、sn-3位上(POP结构脂),此时消化后的棕榈酸将游离出来与钙结合,导致婴幼儿便秘的发生[7]。在选择配方奶粉时,应注意以全脂牛奶乳脂为主(全脂牛奶棕榈酸也多数位于sn-2位),同时添加富含不饱和脂肪酸的植物油和藻油,达到贴近母乳脂肪结构和脂肪酸成分,减少便秘的发生。 OPO结构脂与POP结构脂脂肪酸排列的差异 富含低聚糖 低聚糖是碳水化合物的一种,其很难被消化,但可被结肠中的有益菌选择性发酵产生短链脂肪酸,促进双歧杆菌和乳酸杆菌的生长,有利于维持肠道上皮屏障功能的完整性;且发酵的同时可产生有机酸,将周围环境酸化从而抑制病原菌的生长[8]。 母乳含有至少90种低聚糖,使母乳喂养的婴幼儿肠道中双歧杆菌占优势,肠道微生态更为稳定,降低便秘、腹泻、感染、过敏等疾病的发生率。不过,母乳中的低聚糖成分和结构无法复制,所以目前被添加到配方奶粉中的低聚糖为动物和植物源低聚糖,如低聚半乳糖等。有文献指出,在婴幼儿配方奶粉中添加0.4或0.8 g/100ml的低聚糖可以显著增加粪便中双歧杆菌菌群的数量,从而与母乳喂养婴儿肠道菌群的水平相仿[9]。 富含低聚糖的食物 目前,大多数配方奶粉已经注重了蛋白质的组成,保证了必需脂肪酸的含量,补齐了牛奶相较母乳缺少的维生素和矿物质,在重要营养素的数量上充分接近母乳。而在控温维持乳清蛋白天然结构,保留乳脂提高OPO类似结构脂比例,添加低聚糖帮助肠道菌群平衡这几个方面,配方奶粉的探索才刚刚开始。通过模拟母乳营养素的结构,配方奶粉将更贴近婴儿的消化吸收特点,减少便秘的发生。 参考文献 [1] 徐秀, 郭志平, 罗先琼,等. 中国儿童保健杂志, 2006, 14(3):223-225. [2] 崔县伟,国际儿科学杂志, 2013. 40(3): 268-271. [3] Li Y, P, et al. Journal of Nutrition, 2013, 143(12):1934-42 [4] Dallas D C, et al. Journal of Glycomics & Lipidomics, 2011, Suppl 1:002-002. [5] Pinto M S, et al. Food Research International, 2014, 55:70-76 [6] 孙琦等. 食品与发酵工业, 2012. 38(11): 47-53. [7] 张雅莉, 蔡美琴. 临床儿科杂志, 2015, 33(10):918-920. [8] 赵洁, 孙天松. 食品科学, 2016. [9] 王颂萍, 任发政, 罗洁,等. 农业机械学报, 2015, 46(4):200-210.
2012年普通感冒规范诊治的专家共识指出,孕妇、哺乳妇女应特别慎用感冒药物。孕妇尽量不使用阿司匹林、双氯芬酸钠、苯海拉明、布洛芬、右美沙芬等,以免影响胎儿发育或导致孕期延长。妊娠前三个月内禁用愈创木粉甘油醚。 药店里随处可以买到的感冒药,哪些不能用?如果因症状明显而需要用药时又该如何选择呢? 减充血剂 目前常用的是伪麻黄碱,能选择性收缩上呼吸道血管,对血压影响较小。伪麻黄碱妊娠分级C级,对人类胎儿的影响尚缺乏足够的病例报道和可靠的对照研究,其化学结构提示本品可通过血胎屏障。流行病学研究表明对暴露于本品的胎儿,腹裂和小肠闭锁的发生率会提高约4倍,且吸烟会进一步增大这一风险。孕早期和孕中期禁用。妊娠期鼻充血可选择抗组胺药。 抗组胺药 普通感冒首选一代抗组胺药马来酸氯苯那敏,具有穿透血脑屏障、渗透入中枢神经细胞与组胺受体结合的能力,同时具有抗胆碱作用,有助于减少分泌物、减轻咳嗽症状。氯苯那敏妊娠分级B级。 二代抗组胺药氯雷他定妊娠分级B级,疾病预防控制中心近期对国家出生缺陷预防研究数据进行分析,在妊娠早期使用氯雷他定的母亲中,男性后代发生2度或3度尿道下裂的风险未发生升高。近期丹麦研究也证实了上述结论。因此,在妊娠期用于规定的适应症时,氯雷他定是安全的。 二代抗组胺药西替利嗪妊娠分级B级,啮齿类妊娠动物研究结果显示是安全的,尽管使用的剂量高于临床应用剂量,未显示致畸性或胎儿宫内发育迟缓的迹象。 镇咳药 常用的有中枢性镇咳药如可待因、右美沙芬,周围性镇咳药如那可丁和苯丙哌林。 可待因妊娠分级C级,易通过血胎屏障,啮齿类动物研究表明没有致畸作用,在低于母体中毒的剂量下会发生胎儿宫内发育迟缓,有新生儿戒断综合征的报道。 右美沙芬妊娠分级C级,尚无妊娠妇女使用该药的大量病例报道或严格对照研究。右美沙芬在鸡胚模型中可致畸。妊娠期前3个月禁止使用右美沙芬。 祛痰药 祛痰药常用的包括愈创木粉甘油醚、氨溴索、溴己新等,其中愈创木粉甘油醚是常用的复方感冒药成份。愈创木粉甘油醚妊娠分级C级,妊娠前三个月内禁用愈创木粉甘油醚。 氨溴索临床前试验及用于妊娠28周后的大量临床经验显示,对妊娠没有不良影响。但在妊娠期间,特别是妊娠前三个月应慎用药物。溴己新是氨溴索的前体药物,进入体内代谢为氨溴索发挥祛痰作用,孕妇慎用。妊娠期化痰可选择氨溴索。 解热镇痛药 主要是对乙酰氨基酚和布洛芬。对乙酰氨基酚妊娠分级B级,该药可以透过胎盘,可以用于妊娠的整个过程以镇痛和减少发热。妊娠前3个月可选择对乙酰氨基酚。 布洛芬妊娠分级B级,布洛芬与腹壁缺陷和室间隔缺损患病率增加相关。孕前使用布洛芬可能增加自发流产的风险。 普通感冒是一种自限性疾病,多由病毒感染引起,抗菌药物不能杀灭病毒,故不建议用抗菌药物治疗普通感冒,只有合并细菌感染时,才考虑应用抗菌药物治疗。如果体温超过38.5℃建议选择对乙酰氨基酚。注意多喝热水,避免出入人流密集的公共场合,避免受凉和过度劳累。 参考资料 1.孙路路.妊娠哺乳期用药指南[M].第2版.北京:人民军医出版社,2013. 2.中国医师协会呼吸医师分会,中国医师分会急诊医师分会.普通感冒规范诊治的专家共识[J].中华内科杂志,2012,51(4):330-333. FDA妊娠期所用药物风险分级 A级:妊娠妇女对照研究未显示妊娠期前3个月有对胎儿风险和(妊娠期后3个月无风险迹象),显示对胎儿伤害的可能性很低。 B级:动物生殖研究结果表明无胎儿风险,但是无妊娠妇女对照研究;或动物生殖研究结果显示的不良反应(除了生育能力下降),在妊娠期前3个月对照研究中未得到证实(并且妊娠期前3个月之后没有风险迹象)。 C级:动物研究结果显示有胎儿不良反应(致畸形、胚胎致死或其他),但是无妇女对照研究;或妇女和动物研究不适应。只有对胎儿的潜在获益大于可能风险时,才能在妊娠期间用药。 D级:对人类胎儿风险有阳性迹象,但是即使具有风险,妊娠妇女用药也可能获益(例如:在危及生命或严重疾病的情况下,当不能使用更安全的药物或其他药物无效时,可以使用该类药物)。 X级:动物或人类研究表明胎儿异常,或根据人类经验或出生情况有胎儿风险迹象,妊娠妇女用药风险明显大于潜在获益。妊娠或可能受孕妇女禁用此类药物。